Інтерв'ю

У медреформі, як у житті: де люди стараються – туди й приходять гроші, – Павло Ковтонюк, ексзаступник керівника МОЗу

Авторка Таїсія Алексєєва, журналістка Центру спільних дій

В Україні четвертий рік поспіль триває медична реформа. Одним із важливих нововведень реформи є докорінна зміна принципів системи фінансування.

Якщо раніше кошти на лікарні розподілялися Міністерством охорони здоров’я у Києві, то завдяки реформі лікарні стають все більш автономними. Головні лікарі більше не виконуватимуть вказівок зверху. Згідно з логікою реформи, вони тепер – господарі у своїх лікарнях, які самостійно розпоряджаються майном та вільними площами закладів, наймають на роботу лікарів, займаються оптимізацією роботи закладу. Все це, аби задовольнити потреби пацієнтів та надавати послуги вищої якості. І, як результат, отримувати все більше грошей не від МОЗу, а від створеного в рамках реформи  органу НСЗУ (Національна служба здоров’я України), який і підписує договір із кожним закладом окремо.

Це – основні підвалини реформи. А як щодо реального стану справ? Як сприйняли реформу на місцях та наскільки вона успішна? Про це Центр спільних дій вирішив запитати одного з членів команди Уляни Супрун, який допомагав впроваджувати програму на місцях – екс-заступника керівника МОЗу Павла Ковтонюка.


Про повноваження органів місцевої влади в системі охорони здоров’я

– Завдяки реформі децентралізації за останні роки посилилась місцева влада. Окресліть, будь ласка, цю межу в обов'язках та повноваженнях в управлінні системою охорони здоров'я. Де закінчуються повноваження держави й починаються повноваження місцевої влади?

– З часів Союзу та донедавна відносини «медзаклад-держава» були централізовані, а внизу були лише повноваження «виконувати». Великого маневру там не було: якісь місцеві рішення приймали, але, в основному, всі програми йшли з центру.

Міністерству охорони здоров’я виділяли кошти на «Охматдит», області – на обласну лікарню, району – на районну, відповідно, селу – на сільську. Функція була централізована, просто гроші спускалися вниз на утримання.

Після реформи це змінили на законодавчому рівні. Але на практиці система ще еволюціонує, бо за день все не зміниться. Тепер логіка така: лікарня є власністю громади. МОЗ нею не керує, а тільки розробляє політику, пише закони.

– Як ці зміни в системі управління вплинули на місцеву владу?

– В місцевій владі зараз виник вакуум: «що ж ми тепер будемо робити?». Раніше гроші приходили з центру, і вони самі мали утримувати свої медзаклади, були великими начальниками, а тепер є договори між НСЗУ і лікарнями.

Насправді ж місцева влада має велику роль – просто деякі до неї ще не звикли – це роль власника. Якщо ви – містяни і це ваша лікарня, то ваші податки йдуть міській владі. Але тепер ці гроші йдуть не на медицину, а на вашу лікарню, щоб вона була поремонтована, відповідно обладнана, зрештою, аби до неї можна було доїхати на якомусь автобусі. Тому ця роль власника стала дуже актуальною. Але не всі регіони зрозуміли її суть. Для деяких це такий собі «травматичний досвід». 

– А як виглядає із матеріально-технічним забезпеченням у лікарнях після реформи? Ця стаття видатків покривається теж з бюджетом самих лікарень? 

– Комунальні видатки оплачуються з місцевих бюджетів. Тобто лікарні не можуть на це витрачати гроші НСЗУ.

Це запровадив Мінфін, коли були якісь проблеми з грошима. Вирішили так трохи зекономити грошей – переклали комунальні видатки по освіті та медицині на місцеву владу. Але порушується принцип того, що лікарня у нас стала комунальним підприємством, вона – незалежний суб’єкт господарювання, а Національна служба здоров’я вже не утримує лікарні, а оплачує послуги. Відповідно у них господарські відносини. І в такій моделі не може бути таких зобов’язань: ми вам платимо тариф за послуги, а в ньому складову комунальних видатків платить ваша місцева влада.

– Якщо якесь місто погано підготували до реформи, чи можна вважати, що тут недопрацювала саме місцева влада?

– Так, адже на етапі переходу до нової системи місцева влада – власник та лідер змін. Ініціативи в лікарнях дуже мало, вони звикли працювати «під козирьок». У старій медичній системі головний лікар – не управлінець лікарні. Це людина, яка виб’є гроші з бюджету для своєї лікарні шантажем, сльозами чи підкупом. У них навичка співпраці з начальством дуже вироблена, а навичка управляти лікарнею – навпаки: дуже нерозвинена.

Щоб бути ефективним, раніше йому треба було йти в баню з мером, ставати депутатом райради, адже саме вона приймає рішення про розподіл грошей. Цікаво було б зробити статистику «Де в райоблрадах головні лікарі – депутати». Насправді всюди.

– Як місцева влада має забезпечувати доступ до послуг?

– Треба розуміти, що там, де є послуги, є постійний потік пацієнтів – там нічого не закривається. Роль національної влади – англійською «affordability» – тобто фінансова доступність до послуги, фінансовий захист у медицині; а місцевої влади — «accessibility»  – тобто фізична доступність.

МОЗ не має розв’язувати проблему міста «у нас немає лікарень». Це ваша проблема. Національна служба здоров'я може оплатити пацієнту певну послугу. Куди ви підете – до міської лікарні чи ще кудись – це уже ваше рішення.

– Хто має контролювати процес підготовки медзакладів до підписання договору з НСЗУ? 

– В системі, яка зараз будується в Україні, керівники закладів мають самі вирішувати, що їм потрібно. Думаю, за 10-15 років у нас буде Національна служба здоров’я і буде лікарня, про МОЗ та департаменти охорони здоров’я у місцевих виконавчих органах влади ніхто й не знатиме. Зараз транзитний період: із вертикалі в нову модель. Тому і роль цих департаментів досі залишається великою.


Про те, наскільки ефективно проходить імплементація реформи в різних областях

– А як виглядає ситуація із медпослугами в обласних центрах?

– Зазвичай великі обласні центри, міста-мільйонники мають проблеми з точки зору організації надання медпослуг. Якщо ми беремо мільйонники – Одеса, Київ, Дніпро, Харків, Львів – там є проблеми. В кожного свої нюанси, у всіх різний колорит, а результат один – місцева влада не надто добре справляється зі своїми обов’язками.

Набагато цікавіше виглядають міста середнього розміру, типу Житомир, Вінниця, Маріуполь, Луцьк, Ковель, Мукачево, Івано-Франківськ. 

– В якому плані? 

– В плані відкритості до змін, які ми пропонували. Вони показали себе в реформуванні, набагато яскравіше, ніж міста-мільйонники. Серед них яскравих історій успіху набагато більше.

–  Чим можна це пояснити? 

– У містах-мільйонниках місцева влада дуже політизована, там мер, фактично, політична фігура – він бере участь у національній політиці, постійно робить якісь заяви, він впізнаваний на рівні країни. Відповідно, питання реформ було політичним питанням. А у невеликих містах мери – більше господарники. У них добробут громад, господарські питання стоять на значно вищому місці серед пріоритетів, там більша орієнтація на прикладні, господарські питання.

З мого досвіду, у Харкові, Києві, Львові, Одесі, Дніпрі міські управління охорони здоров'я дуже слабкі.

У мільйонниках більше населення, ніж в області. А при організації системи надання медичних послуг враховується кількість населення, бо на певну кількість населення виникають певні потреби. Де невелике населення – до 10–15 тисяч людей – потрібні лише сімейні лікарі, на 100 тисяч – вже виникає потреба у вузькопрофільних спеціалістах. Наприклад, на 300 тисяч уже можна будувати кардіологічні центри. На кілька мільйонів – центри з трансплантації органів.

– Наскільки відрізняються масштаби та специфіка проблем у сфері охорони здоров’я у різних обласних центрах України? Де місцева влада за останні декілька років змогла досягти реального покращення роботи в системі охорони здоров’я, а де – навпаки?

– Специфіка у сфері охорони здоров’ю людей по Україні не надто відрізняється – у нас більш-менш однорідна територія, немає супер-бідних районів, як, наприклад, в Індії чи Тибеті. В Україні є різниця між містами-мільйонниками та селами, але невелика. Є певні регіональні нюанси: у Кіровоградській області є уранові рудники, там трохи гірша екологія. Відповідно, люди частіше хворіють на рак. 

Реальна відмінність є у доступі до послуг. Є території, де до медпослуг складно дістатися фізично. Наприклад, у горах або у Чернігівській області, де можна їхати дуже довго та не бачити ні одного міста; на схід Херсонської області, де пустеля – там також майже немає населених пунктів. І це, може, й не радикально, проте впливає на деякі показники.

В різних областях сильно відрізняється організація. Є області та міста з краще організованою системою надання медичних послуг, а є – з гіршою.

– Ці області і раніше були краще організовані чи вони змогли швидко організуватися із початком медреформи?

– Медична реформа наклалась уже на існуючу специфіку цих областей. У тих областях, де і так усе йшло непогано, реформа пішла добре. У погано організованих областях і реформа пішла відповідно.

– Можете навести конкретні приклади?

– У Києві медицина і раніше була розвинена слабо, відповідно, реформа пішла тут погано. А от у Полтавській області ситуація набагато краща. Це чисто людський фактор: там є керівник облздраву, який вже багато років обіймає цю посаду, це, скажімо так, людина старого загартування, яка співчуває прогресу й по «півметра» щороку протягом двадцяти років в сфері охорони здоров’я щось робив і обігнав уже всю країну.


Про те, як розподіляється фінансування та наскільки влада у цьому ефективна

– Чи ви простежуєте зв’язок фінансування та ефективність реформи? Чи було таке, що фінансування області було невелике, але, наприклад, за допомогою коштів донорів реформа була повністю реалізована і вже видно перші результати?

– Тут діє той самий принцип, що й у нашому житті: люди бідні думають, що якщо їм дадуть багато грошей, вони «заживуть». Це працює навпаки: ти стараєшся, вчишся, працюєш і до тебе приходять гроші. Так і тут: де проявляють ініціативу, стараються, там і з’являється фінансування. Туди йдуть донори, іноземні проєкти, там місцева влада ставить у пріоритет медицину.

– Який орган тепер займатиметься розподілом коштів?

– В рамках розробки політики була створена окрема структура – Національна служба здоров’я (НСЗУ – Ред.) – для розподілу коштів. Вона не дає гроші місту на утримання, а бере гроші, зібрані з податків, і, як страхова компанія, – страхує людей. Коли громадянин відвідує лікарню, НСЗУ платить туди гроші. У неї з більшістю лікарень є договори. І це  відносини не «я утримую тебе», а «я купую медичні послуги».

– Як оцінити, як місцева влада пропрацювала етап підготовки до медреформи?

– Показником є те, які лікарні отримали більше фінансування у порівнянні зі старою моделлю, а які – менше.

Підбиваючи підсумки 

Як бачимо, за останні чотири роки представники органів місцевої влади з рядових виконавців  перетворюються в управлінців-розпорядників. Щоправда, дається взнаки радянська ментальність, яка дещо гальмує цей процес. Однак, попри всі перешкоди вже зараз у різних регіонах України з’являються успішні кейси реалізації медреформи. Основна причина, чому варто уважно придивитися до перших результатів медреформи – місцеві вибори, які чекають нас вже восени цього року. Аналізуючи ці результати, можна судити і про загальну ефективність місцевої влади.

Зрештою, такий аналіз та чітке розуміння, що входить, а що не входить до повноважень органів місцевого самоврядування у сфері охорони здоров’я допоможе уникати маніпуляцій влади щодо неможливості вирішення певних задач.  

Центр спільних дій працює над серією аналітичних матеріалів, у яких розповість про те, що міста вже встигли зробити  в сфері охорони здоров’я до  місцевих виборів.